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山东率先发布5项全国医疗保障领域首批地方标准

|原发: 中国网财经

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据山东省人民政府新闻办公室网站消息,山东省政府新闻办公室定于2019年10月17日(星期四)上午9:30召开新闻发布会,邀请山东省医保局主要负责同志和山东省市场监管局负责同志等介绍山东省医疗保障及经办服务地方标准有关情况。


以下是原文:


山东省医疗保障局党组书记、局长张宁波:为深入贯彻落实省委、省政府关于实施流程再造和推进“一窗受理·一次办好”改革的部署要求,进一步提高医保经办服务精细度、便捷度、满意度,打造山东医保经办服务品牌,推动全省医保事业高质量发展,省医保局今年全面启动医疗保障及医保经办服务标准化建设。经省市场监管局审查备案,今天我们在全国率先发布《医疗保障第1部分:标准体系》《医疗保障第2部分:术语》《医疗保障经办服务通则》《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》等5项山东省地方标准,这是新时期全国医疗保障领域发布的首批地方标准。在此,我代表省医保局对省市场监管局、山东省标准化研究院给予的大力支持和帮助表示感谢!下面,我对这5项地方标准作一解读。


一、我省医疗保障标准化体系建设的背景和意义


标准是经济活动和社会发展的技术支撑,是国家治理体系和治理能力现代化的基础性制度。因为有了车同轨、书同文,我们的生活和学习才更方便,因为有了计量标准,货物才可以世界流通,因为有了信息化标准和统一的信息编码,互联网才把世界联系在一起,世界因标准而变得更加美好!医疗保障是重大民生工程,业务覆盖全体人民群众以及为其提供服务的所有医保部门、医药机构、银行、保险、医养健康机构等社会服务体系,涉及我省9503万参保人、69840家定点医药机构、9661项医疗服务项目、5万余种联网结算的药品和医用耗材。随着医疗保障事业的发展,医保关系转移接续、转诊转院、异地就医联网结算,越来越需要标准化、信息化的支撑。加强医疗保障标准体系建设,对于构建具有中国特色的医疗保障体系,实现统一参保范围、统一征缴标准、统一待遇支付、统一经办服务,推动医保事业高质量发展具有十分重要的基础性、战略性、引领性作用。


第一,这是提升新时期医疗保障治理能力的内在要求。标准是与战略、规划、政策同样重要的国家治理手段。习近平总书记指出,中国将积极实施标准化战略,以标准助力创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展。医疗保障的标准化程度直接关系医疗保障制度的完善和管理服务能力的提升。我国医疗保障制度建立运行20多年,尚未形成统一的标准化体系,难以适应医疗保障治理能力现代化的要求。特别是这次机构改革,整合有关部门的职能新组建医疗保障局,亟需建立覆盖待遇政策制定、医保基金监督和使用管理、药品耗材采购、医疗服务价格管理、医保经办服务等各环节的标准体系。我省率先制定发布5项地方标准,走在了全国前列,得到了国家医保局的充分肯定,将为医疗保障相关国家标准的制定提供有益探索。


第二,这是深化医疗保障领域重点改革的迫切需要。当前,医疗保障改革进入深水区,我省正按照国家部署要求,加快推进价格、招采、支付等重点领域改革,着力提升医保基金统筹层次,不断完善医疗保障待遇政策。如何提升改革的的系统性和协调性,发挥标准化的简化、优化、协调、统一功能作用至关重要。比如,只有制定统一的医保业务编码标准,才能建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息化系统,进而实现医疗保障数据互认共享,进行大数据分析应用,为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑;只有制定统一的药品、医用耗材编码,才能统筹推进药品耗材的集中带量采购,才能构建起药品采购、支付结算、物流配送、应急储备一体化的新机制。这次发布的医疗保障标准体系地方标准,对医疗保障改革相关标准进行了整体规划,目的就是要建立与改革高效协同的管理体系、实施体系和效果评估体系,以标准化的理念推动各项改革协调统一,以标准巩固医疗保障改革成果,释放职能整合、制度融合、政策聚合的强大效应。


第三,这是全面提升医保经办服务水平的重要保障。长期以来,我省医保经办实行以地方各自管理为主的管理体制,经办服务管理制度、模式各异,医保经办事项名称、申办材料、表单格式、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准不统一,医保经办事项所需证明材料多、办理流程繁、办结时限长、信息化程度低,给群众就医取药等带来极大不便。比如,医保关系转移不顺畅、零星报销医疗费等待周期长、医保个人账户资金不能跨地区使用等,已经成为人民群众就医看病的难点、堵点、痛点。同时,由于缺少统一规范的医保经办标准和有效的传播途径,导致群众对医保参保、医保经办和待遇政策不够了解,既不利于调动群众参保积极性,也不利于群众更好地维护自身医疗保障权益,并加强对经办机构和医疗机构的监督。今年以来,我们按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”目标和经办事项名称、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准的“六统一”要求,加快实施流程再造,对全省医保经办服务事项进行了全面梳理、分类细化、简化优化、流程再造和统一规范,制定了《山东省统一医疗保障经办服务办事指南》,在全国率先统一了省、市、县三级医保经办服务。这次发布的医疗保障经办服务通则、职工医疗保障经办服务规范、城乡居民医疗保障经办服务规范等标准,就是对流程再造成果的固化,为全省统一医保经办服务的落实提供了遵循。


二、今天发布的5项地方标准的主要内容


今天发布的5项地方标准,是我省医疗保障标准体系的首批标准,将于10月30日起实施。5项标准中,前2项是整个医疗保障工作的基础标准,后3项是针对医保经办服务制定的专门标准。


(一)《医疗保障第1部分:标准体系》。仅靠一项或几项标准不能解决所有问题,只有形成有机统一的标准体系,才能实现整体效益最佳。医疗保障制度的落地实施需要哪些标准做支撑,医疗保障标准应该如何制定,都需要进行科学合理的统筹规划。这次制定发布的《医疗保障第1部分:标准体系》,规定了医疗保障标准体系的构建原则、标准体系的组成及标准体系的内容,是全省医疗保障标准化建设的规划性、指导性文件,不仅能为我省推进医疗保障标准化建设提供规划依据,也将为建立全国统一的医疗保障标准体系提供有益探索。主要内容包括:一是系统设计了山东省医疗保障标准体系框架,将医疗保障标准体系划分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系4个部分,确保了医疗保障标准的系统性和协调性。二是对今后一个时期将要制定的标准进行了统筹规划,提出了88项地方标准制定任务,提升了医疗保障标准化工作的计划性和针对性。三是初步确定了医疗保障具体工作领域和事项标准的主体内容,保证了医疗保障地方标准制修订的方向性和目的性。


(二)《医疗保障第2部分:术语》。术语是最基础的标准,不规范的术语计算机无法识辩,信息系统无法统计、分类、处理、共享。医疗保障术语的规范和统一,是实现医疗保障事业科学管理和高质量发展的基础性工作。这次发布的《医疗保障第2部分:术语》,规定了医疗保障领域的基本术语及定义,将为全省医保信息系统的互联、省和各市之间数据的交换、重点领域改革的互动提供有力支撑。主要内容包括:一是对全国医疗保障术语进行了全面梳理。结合现有医疗保障制度和医疗保障改革有关情况,对全国医疗保障领域涉及到的专业术语进行了全面梳理,确保术语界定不缺项、不失范。二是对全省医疗保障术语进行了规范统一。长期以来,我省16市医疗保障术语表述不一,特别是医保经办服务事项的名称缺乏统一规范,群众常常被各种事项名称所困扰。该标准在全省范围内对医疗保障服务组织、参保管理、保险待遇、基金管理等13类术语进行了统一,为重点领域改革的整体推进奠定了基础,也彻底解决了备受诟病的“名称之困”。三是对医疗保障特定概念进行了规范解释。特别是对医疗保障领域的特定概念进行了释义,既有利于全省医保系统学习把握,也有利于提升社会各界对医疗保障领域政策制度的理解。


(三)《医疗保障经办服务通则》。医保经办服务的质量水平直接关系医保部门为民服务的形象、人民群众的满意度和医疗保障制度政策落地实施的成效,制定统一的经办服务要求,既是落实省委、省政府关于实施流程再造和推进“一窗受理·一次办好”改革要求的重要措施,也是确保医保经办服务不因场所、机构、人员、政策等的变更而受影响的重要保障。这次发布的《医疗保障经办服务通则》提出了医保经办服务的基础性、通用性、整体性要求,是全省医保经办服务的总体指南。主要内容包括:一是确立了证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”和统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”总体要求,着力打造医保经办服务品牌。二是明确了服务机构和服务人员、服务对象与方式、服务内容与要求、服务监督评价与改进等7方面的通用要求,对医保经办大厅服务设施的配备,服务人员的仪容仪态、行为举止、服务用语、工作纪律等进行了规范,为各级医保部门优化经办服务提供了基准。三是规定了首问负责制、容缺受理制、限时办结制、导办代办制、否定报备制、AB角工作制、延时服务制等服务制度,为医保经办服务要求的落实提供了保障。


(四)《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》。这是针对不同的医疗保障制度和医疗保障服务对象制定的两项具体医保经办服务标准,是对医疗保障经办服务通则的具体细化。这两项标准与通则标准的制定,为落实“四个最”和“六统一”,打造山东医保服务品牌,进一步实施流程再造,推进“网上办”“掌上办”奠定了基础。主要内容包括:一是对职工和居民医保领域的服务事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限和办理结果等提出明确要求,实现了全省医疗保障经办服务的“六统一”,全省参保群众在全省任何地方办理医保业务将享受到同质化的服务。二是对经办服务流程进行了再造,就职工和居民医保相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育保险等服务要求进行了细化,推动了经办服务的优化和升级,全省医保经办事项的办事时限整体压缩45.5%,办事环节整体精简16.4%,申办材料整体缩减32.3%。三是对参保人员、参保单位、医保经办机构、医疗机构等不同主体在服务事项办理过程中所担任的角色进行了明确,有利于不同的参与主体全面理解医疗保障服务,方便参保人员更好的享受医疗保障待遇。


三、下一步工作打算


下一步,我们将重点做好5方面工作。一是加快制定亟需标准。按照这次提出的标准制定计划和急用先行的原则,加快医保经办服务满意度测评、长期护理保险等级评定等重点地方标准的制定,进一步完善医疗保障标准体系。二是抓好已发布标准的组织实施。加强标准宣贯培训,为全省医保系统和广大医药机构实施标准奠定基础。在每个市选择两个县区开展标准化示范工作,推动全省医保经办服务水平整体提升。三是推进标准化与信息化融合。加快建立全省完整、统一、高效、便捷的医保系统建设,确保2020年8月底前,除医疗费手工报销、个人账户资金提取等暂需现场办理的事项外,其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。四是强化标准实施的监督评价。加强标准实施的跟踪调查和检查评估,形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的闭环管理,提升医疗保障标准化工作实效。五是深度参与国家医疗保障标准化建设。积极承担国家医疗保障标准化试点,努力为国家标准的制定提供有益的探索,着力打造新时期医疗保障改革发展的“齐鲁样板”。


各位新闻媒体的朋友们,医疗保障标准化工作是一项系统工程,也是一个动态的过程。我们将持续加强标准化建设,不断改进和提升全省医保服务的标准化水平,也请你们继续加强对我们工作的监督,提出好的意见建议!再次对大家对医疗保障事业改革发展的关心和大力支持表示衷心的感谢!


(编辑:王星


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