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嘉兴试点长护险 “医养”难结合是最大痛点

原作者: 路英 崔喜善 |原发: 财联社

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我国老龄化速度不断加快,近日,民政部发布<<民政部关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见>>,对长期护理险制度又进一步提出要求。


其实早在2016年人社部就发布80号文件,拟定长期护理保险制度试点城市,探索建立以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。


嘉兴目前开展长期护理保险有近两年的时间。嘉兴市医保局副局长王保国近日对<<财联社·保险频道>>记者表示,嘉兴不是全国的试点,也不是浙江试点,探索这一制度是自加压力。目前已有400万人参加长护险,占户籍总人口98%。王保国也表示,“医养”的制度原生矛盾难以调和,痛点仍较多。


老龄化比例超全国10%  98%户籍人口已参保长护险


2016年,嘉兴全市60岁以上老龄人口(传统统计口径)88.25万,占户籍人口25%。2018年老龄人口占比26.4%,2018年全国老龄化占比17.9%,嘉兴高出近10个百分点。


2016年,人社部下发80号文件,在全国开展长期护理试点。嘉兴作为首批全国50个医养结合国家级试点单位之一列入试点,通过医养结合试点来推动养老服务体系,包括制度方面的建设,试点推开后,探索和建立长期护理保险制度成为医养结合试点的重点任务。


制度在2018年1月份落地。截止今年8月,嘉兴市的参保人数为400万,占户籍人口98%,其中职工231万、居民169万。累计受理失能评定申请是15508人,目前,总共全市有9505名重度失能人员享受待遇,在医疗机构和养老机构有2670人,占比20.1%。享受居家服务的有6835人,占71.9%。


商业保险公司也帮助长护险迅速推开,泰康中标嘉兴市本级及平湖市长期护理保险协办服务项目,在提供基础保障、摸清长护险基础情况、完善经办机制、深入宣传、解决居家护理难题、强化各环节监督控制等方面提供帮助。


长护险推开后,缓解了失能人员家庭经济负担,促进了居家护理产业的发展,对医疗保险制度基金的运行也减轻了一定的压力。


不同于国家试点意见 职工、居民全纳入长护险保障范围且待遇相同


据王保国介绍,在推行长护险制度上,嘉兴在参保、缴费、服务、待遇、评定五个方面与其他试点城市不同。


一是参保全民化。嘉兴把所有的医保参保人员全部纳入长期护理保险保障范围。基本医疗保险在国内大致分为两类,一类是职工医疗保险、一类城乡居民医疗保险,两项制度面向的人群,筹资标准、待遇水平都有区别,医保也不例外。人社部80号试点文件里提出,从职工基本医疗保险人员先行起步。嘉兴考虑到城乡均衡发展,一步到位,把所有的医保参保人员全部纳入。


二是标准一体化,打破传统社保制度的二元体系。长护险所有参保人员缴费标准、待遇水平相同。目前筹资标准是每人每年120元,其中个人缴纳30元,其他90元由医保统筹基金和财政来补充。一位重度失能人员,每年缴费30元可享受至少14400元的护理服务。


三是服务项目化,参考医疗保险管理基本路径,设定基本服务项目,按项目进行收费。目前养老院按照硬件条件收费。在长护险中,将项目细化,便于按每个人需求进行服务。


四是待遇差别化,主要采取提供护理服务及劳务服务的待遇模式,同时根据失能人员分布、失能状态等情况结合实际,以劳务为主、货币为辅、实物为补充,满足不同状态失能人员及其家庭的需要。


五是评定专业化,根据国内外通行的评判标准,制定了嘉兴市失能等级评定标准,同时建立失能等级评定专家库,组建了专业化的评估团队。


“医养”难结合仍是痛点


王保国也坦言,在长护险制度与外部环境方面,仍有难题需要攻克。


在制度运行方面,一是医养结合的矛盾难以有效调和。


目前嘉兴重度失能人员,有72%是由疾病导致失能,重度失能人员既要治病又要接受生活护理服务。


理想状态是医养结合,但是又怕医养不分。不能没病在医院里面治病,有病在养老机构养。要控制医疗费用,又要解决医保和长护险待遇双重享受,医院压床的问题。


于是在制度中设定限制,如果要享受长期护理保险待遇,医疗费要有限制。这又带来新问题,一些极端的重度病人,已在ICU五、六年,每天医疗费很高昂,也完全有条件享受长期护理保险待遇。但设定限制后,无法享受待遇,医养结合很难做到充分衔接。


二是制度对护理服务的价值引导作用尚未体现,现在长护险服务虽然项目化,但还有很多方面没有做到精细。长此以往,不利于护理服务产业和市场的有序发展。


三是缺少多样化护理服务项目,目前护理服务项目以基础服务为主,还难以满足重度失能人员。约70%的老人接受居家护理,绝大多数已经有近亲属提供日常的饮食和起居,在这种情况下,喂饭、穿衣、擦身等机构上门服务,家属已经完成。群众也提出,机构上门服务产生的服务费可否直接发给家属,但这种举动与制度初衷违背。


四是基金管理。作为一项社会保险,基金的管理是永恒话题,基金从基金筹集到使用各个环节,过程都要管理。


外部环境中,一是专业化的护理服务思想尚未形成,制度运行一年多以来,机构相应有了发展,但是真正要满足老龄化的社会养老服务需求,还远远达不到要求。当前设施条件还是落后,护理人员队伍建设严重滞后,服务薄弱。


二是政策的支持力度、协同不够。和国务院3月份办公厅发的<<关于推进养老服务发展意见>>中都明确提出,加快实施长期护理保险制度试点的要求,要推动工作,除了推动形成基本制度框架以外,还要建立完善养老服务的行业规范、行业监管等方面的配套政策制度,但现阶段,大部分的行业规范、行业监管等方面都是由医保部门以外的部门负责。


(编辑:于思洋


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